THL:n aloitteessa perusterveydenhuollon vahvistamiseksi on paljon toimivaa, mutta myös ongelmia

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen aloitteessa on useita erittäin käyttökelpoisia elementtejä perusterveydenhuollon vahvistamiseksi. Keskeisimpiä niistä ovat asiakkaan valinnanvapauden ottaminen uudistuksen käyttövoimaksi, rahoituksen kohdistaminen potilaan valintojen perusteella sekä palveluiden tuottajakunnan monipuolistaminen ottamalla yksityisen ja kolmannen sektorin palveluntuottajat mukaan.

–  Ajatus työterveyshuollon sairaanhoidon ajamisesta alas ennen kuin tarjolla on toimiva perusterveydenhuolto, ei sen sijaan ole hyväksyttävä, kuten ei myöskään ajatus sairaanhoitovakuutusmaksuina kerätyn rahoituksen kanavoimisesta perusterveydenhuoltopalveluiden järjestäjille, toteaa EK:n ylilääkäri Jan Schugk.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos julkaisi 3.10.2013 aloitteensa perusterveydenhuollon vahvistamiseksi. Aloite keskittyy perusterveydenhuoltoon, eikä siinä oteta kantaa erikoissairaanhoidon palvelurakenteeseen tai sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden integraatioon.

Eri tuottajat aidosti samalle viivalle

Perusterveydenhuollon tuottajakunnan laajentaminen siten, että julkisesti rahoitetun perusterveydenhuollon tuottajiksi hyväksytään kaikki kriteerit täyttävät julkiset, yksityiset ja kolmannen sektorin palveluntuottajat, on erinomainen tapa ottaa olemassa olevat resurssit käyttöön ja lisätä palvelutuotannon innovatiivisuutta.

Jotta erilaisten tuottajien välinen kilpailu olisi tasaväkistä, on huolehdittava siitä, että tuottajat asetetaan aidosti samalle viivalle kaikkien toiminnan eri reunaehtojen osalta (mm. hyväksymisehdot palvelujen tuottajaksi, potilaiden pääsy palvelujen piiriin, arvonlisäverokohtelu). Perusterveydenhuollon palvelupaketit on muokattava laajuudeltaan sellaisiksi, että myös pienet tuottajat voivat osallistua palvelukokonaisuuden osien tuottamiseen.

Asiakkaan laaja ja aito valinnanvapaus on keskeinen käyttövoima, jolla voidaan ohjata palveluiden tuotantoa, laatua ja saatavuutta. Jotta ohjausvaikutus toteutuisi, on rahan seurattava asiakkaan valintoja. Aloitteessa ehdotetaan, että tuottajien saama korvaus olisi joko kokonaan tai pääosin ns. kapitaatiopohjainen (ei todellisiin asiakassuoritteisiin pohjautuva). Riittävän ohjausvaikutuksen, laadun ja palvelukapasiteetin takaamiseksi kapitaation rinnalle on kuitenkin syytä ottaa myös merkittävät suoritteisiin ja määriteltyjen tavoitteiden saavuttamiseen sidotut palkkion osat.

Ehdotus perusterveydenhuollon henkilöstön työnjaon tarkistamisesta ja tarvittavasta uudelleenmäärittelystä on kannatettava. Samassa yhteydessä on käytävä läpi, onko kaikki se, mitä nykyään on sisällytetty perusterveydenhuollon palveluvalikoimaan tarpeen toteuttaa jatkossakin.

Perusterveydenhuollon palvelut tarvitsevat vahvat järjestäjät, jotka kykenevät ohjaamaan perusterveydenhuollon toimintaa, kehittämään toimintamalleja sekä asettamaan palveluntuottajille laatuvaatimuksia, kilpailuttamaan heitä ja seuraamaan heidän toimintaansa. Jotta terveydenhuollon palvelut toteutuisivat sovitun mukaisesti, tarvitsevat järjestäjät tuekseen sopivassa määrin kansallista ohjausta mm. siitä, mikä kansalaiselle julkisesti rahoitetun perusterveydenhuollon puitteissa tarjottava palvelukokonaisuus laajuudeltaan vähintään on.

Työterveyshuollon sairaanhoitoa ei voi ajaa ensin alas

Aloitteessa ehdotetaan, että työterveyshuolto palaisi ennaltaehkäisyn ja työelämän kehittämisen pariin. Sairaanhoitopalveluiden määrän vähentyessä työterveyshuollosta vapautuisi henkilöstöä perusterveydenhuollon tehtäviin. Tarvittava ohjausvaikutus ehdotetaan aikaansaatavaksi nostamalla työterveyshuollon ennaltaehkäisevän toiminnan korvausprosenttia ja korvauskattoa ja laskemalla vastaavasti sairaanhoidon korvauksia.

Erinomaisesti toimivan työterveyspainotteisen sairaanhoidon ajaminen alas ennen kuin maahan on luotu aidosti toimivat perusterveydenhuollon palvelut ei ole elinkeinoelämän näkökulmasta hyväksyttävää, eikä yhteiskunnallisestikaan järkevää. Työterveyshuollon sairaanhoitopalvelut eivät ole todellinen este perusterveydenhuollon kehittämiselle.

Järjestyksen on oltava päinvastainen. Sen jälkeen kun maahan on syntynyt laadukkaat ja saatavuudeltaan hyvät perusterveydenhuollon palvelut, voidaan työterveyshuollon sairaanhoidon laajuutta muuttaa nykyisestä. Todennäköisesti tämä tulee tapahtumaan luonnollista tietä, sillä työnantajat tuskin haluavat järjestää työntekijöilleen rinnakkaisia perusterveydenhuoltotasoisia sairaanhoitopalveluita ellei toiminta enää tuota laadullaan ja saatavuudellaan selkeää lisäarvoa.

Työterveyshuollon korvausprosentit ja –katot ovat kolmikantaisesti päätettäviä asioita, eikä niitä voi muuttaa yksipuolisin hallinnollisin päätöksin.

Uutta rahaa ei tarvita jos nykyiset resurssit osataan käyttää paremmin

Jos työnantajien ja työntekijöiden kokonaan rahoittamat työterveyshuollon sairaanhoitopalvelut, samoin kuin potilaiden itsensä suurelta osin kustantamat yksityisen terveydenhuollon sairaanhoitopalvelut korvautuisivat pääosin julkisesti rahoitetuin palveluin, tarvittaisiin perusterveydenhuoltoon huomattava määrä lisärahoitusta vastaavien palveluvolyymien tuottamiseksi.

Syntyvä vaje ehdotetaan katettavaksi korottamalla palkansaajien sairaanhoitomaksuja ja suuntaamalla tällä maksulla kerättävä rahoitus perusterveydenhuollon palveluiden tuottajille. Tämä ehdotus ei ole hyväksyttävä. Lisärahoituksen sijaan asia tulee hoitaa ensisijaisesti tehostamalla perusterveydenhuoltoon nykyään kohdennetun rahasumman (3,7 miljardia euroa vuonna 2011) käyttöä, karsimalla hallitusti osa palveluista ja suuntaamalla näin vapautuva rahoitus avoterveydenhuollon vastaanottokäynteihin.

Aloitteessa ei oteta selkeästi kantaa perusterveydenhuollon järjestäjän ja rahoittajan sekä palveluiden tuottajan roolien eriyttämiseen. Jotta maahamme muodostuisivat aidosti toimivat palvelutuotannon markkinat, on nämä roolit joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta erotettava uskottavasti toisistaan. Näin rahoittajalle/järjestäjälle ei muodostu houkutusta suosia itse tuottamiaan palveluita.

THL:n aloite: www.thl.fi/thl-client/pdfs/344caaad-2793-4b73-a350-2fa3a00f192d