EK:n lausunto sote-uudistuksesta

Sosiaali- ja terveysministeriö | 15.06.2020 | VN/8871/2019

lausuntopalvelu.fi

1. Uudistukselle asetetut tavoitteet eivät toteudu

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteista on laaja yhteinen näkemys. Uudistuksen tulee johtaa palvelujen saatavuuden ja laadun kohentumiseen, yhdenvertaisuuteen (etenkin terveyserojen kaventuminen) ja menojen kasvun taittamiseen.

Tarve julkisten menojen hillitsemiseen on suuri. Julkisen talouden velka uhkaa nousta jo kuluvalla vuosikymmenellä yli 90 prosenttiin suhteessa bruttokansantuotteeseen. Sote-menojen kasvu selittää suuren osan Suomen kestävyysvajeesta, joka on suuruudeltaan noin 4 prosenttia bruttokansantuotteesta. Valtionvarainministeriön laskelman mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon menot uhkaavat nousta noin 3 prosenttiyksikköä bruttokansantuotteeseen suhteutettuna vuoteen 2070 mennessä. Terveydenhoitomenot nousevat noin 1,5 prosenttia suhteessa bruttokansatuotteeseen. Pitkäaikaishoidon kustannukset puolestaan kasvavat yli 2 prosenttia bruttokansantuotteesta.

Lausuttavana olevan lakiluonnoksen mukaan sote-uudistuksen yhteenlaskettu kustannusten jarrutuspotentiaali olisi noin 3 miljardia euroa. Luonnoksesta ei kuitenkaan käy mitenkään ilmi, että hallitus olisi edes sitoutunut uudistamaan järjestelmää siten, että tämä potentiaali toteutuisi. Luonnoksessa ei ole mitään keinoja, joilla uskottavasti voitaisiin tukea edellä todettuja tavoitteita.

Elinkeinoelämän keskusliitto EK:n mielestä uudistuksen vaikutukset julkiseen talouteen on uskottavasti ja yksityiskohtaisesti kirjattava hallituksen esitykseen. Keskeistä on, että valtiovarainministeriö todentaa näiden vaikutusten olemassaolon. Nyt vaikuttaa siltä, että uudistusta on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriössä vailla käsitystä talouden
realiteeteista.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen laskelman mukaan pelkästään erikoissairaanhoidon alueelliset tuottavuuserot ovat suuria. Tehottomimmissa sairaanhoitopiireissä tuottavuus on 12 prosenttia alle maan keskiarvon. Tehokkain sairaanhoitopiiri puolestaan tuottaa palvelut noin 15 prosenttia tuottavammin kuin sairaanhoitopiirit Suomessa keskimäärin. Nämä erot osoittavat, että järjestäjän valitsemilla toimintatavoilla on suuri merkitys palvelujen kustannuksiin. Mikäli kaikissa sairaanhoitopiireissä tuotettaisiin yhtä tehokkaasti palvelut kuin ne on kyetty tehokkaimmillaan tuottamaan, säästettäisiin pelkästään erikoissairaanhoidon kustannuksissa vuosittain noin 900 miljoonaa euroa.

EK:n mielestä lakiluonnos sisältää kuitenkin vain vähän elementtejä, jotka edistävät tavoitteiden saavuttamista. Järjestämisvastuun siirtäminen kunnilta ja kuntayhtymistä perustettaville maakunnille sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen aikaisempaa kiinteämpi yhteys ovat ainoita tavoitteiden saavuttamista tukevia muutoksia. Sen sijaan aidot palvelujen sisältöjä uudistavat lakiesitykset puuttuvat kokonaan. Lakiluonnos sisältää vain rakenneuudistuksen.

Muilta osin kokonaisuus on tavoitteiden saavuttamisen näkökulmasta epäonnistunut. Lakiluonnos perustuu olettamuksiin, joita EK pitää virheellisinä. Niistä olennaisimmat liittyvät perusteettomaan käsitykseen julkisen vallan omistuksessa olevan tuotannon ylivertaisuudesta ja peruslain virheellisestä tulkinnasta. Todellisia perusteita luonnoksen mukaiselle yritysten ja järjestöjen resurssien käytön merkittäville rajoitteille ei ole.

Erilaiset palvelujen tuotantotavat, niiden vertailtavuus, kilpailu ja sen synnyttämät uudet palveluinnovaatiot jäävät syntymättä, jos tuotantorakenteet betonoidaan julkisen tuotannon  varaan. Esimerkiksi digitalisaation tuomat mahdollisuudet terveyspalveluiden kehittämiseen edellyttävät toimivaa yhteistyötä yksityisen ja julkisen sektorin välillä.

Kansallista terveystietovarantoa tulee kehittää, jotta sitä voidaan hyödyntää niin julkisessa kuin yritystenkin tutkimus- ja kehitystoiminnassa. Lääketieteen, terveysteknologian ja tekoälyn läpimurtojen avulla ihmiset saavat aikaisempaa yksilöllisempää ja vaikuttavampaa hoitoa.

Jos uudistus siis toteutetaan luonnoksen pohjalta, uudistuksen keskeiset tavoitteet jäävät saavuttamatta. Eriarvoisuus ja kokonaiskustannuksetkin kasvavat, kun osa väestöstä alkaisi nykyistä laajemmin käyttämään yksityisiä palveluja omalla kustannuksella, vakuutusrahoitteisesti tai työnantajan järjestämänä.

Lakiluonnokseen on tehtävä tässä lausunnossa esitetyt muutokset, jotta uudistus toteuttaa sille asetetut tavoitteet. Mikäli näin ei tapahdu, on parempi, että tämän muotoista sote-esitystä ei eduskunnalle anneta, vaan asia palautetaan sosiaali- ja terveysministeriölle uudelleen valmistelua varten.

Tarkemmin lakiluonnoksen yksityiskohdista lausutaan EK:n jäsenliiton Hyvinvointiala HALI:n lausunnossa.

2. Maakuntien päätösvaltaa sote-palveluiden järjestämisessä lisättävä

Maakuntien perustaminen nojaa käsitykseen siitä, että maakunnat ovat demokraattisesti johdettuja, paikalliset olosuhteet huomioonottavia ja alueensa kansalaisten etua toteuttavia viranomaisia. Maakunnille ollaan siirtämässä velvollisuus järjestää alueensa asukkaille heidän kannaltaan hyvin tärkeät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Maakuntien kykyyn suoriutua tästä tehtävästä siis luotetaan. Tämän velvoitteen hoitaminen mahdollisimman hyvin kuitenkin edellyttää, että maakunnilla on asianmukaiset mahdollisuudet valita, millä tavalla ne järjestämisvastuunsa kantavat. Luonnos valitettavasti osoittaa, että todellinen usko maakunnan kykyyn itse päättää järjestämisvastuulla olevien palveluiden tuottamisesta puuttuu kokonaan.

Sote-maakunnille annettava vastuu juontaa perustuslain 19 § velvoitteesta turvata jokaiselle riittävät sote-palvelut. Maakuntalaki antaa vastuun, järjestämislaki rajoittaa mahdollisuuksia selvitä näistä vastuista.

Lakiluonnoksen yksi suurimmista ongelmista on se, että maakunnan kädet sidotaan etukäteen tavalla, joka estää maakuntaa järjestämästä vastuullaan olevat palvelut tarkoituksenmukaisimmalla tavalla.

EK:n käsityksen mukaan järjestämislakiluonnoksen 8 § ja 12 § asiallisesti ottaen pakottavat maakunnan ylläpitämään hyvin laajan oman tuotantokoneiston. Maakunta ei pystyisi hyödyntämään muita tuottajia, koska sen voimavarat menevät oman tuotantokoneiston ylläpitämiseen. 12 §:ssä ja sen perusteluteksteissä aivan selvästi kielletään ostopalvelujen käyttämistä. Maakuntien ei anneta ajatella itse ja etsiä parasta mahdollista palvelutuotantokokonaisuutta alueelleen.

Lisäksi järjestämislain 23 § kohdassa 6) säädettäisiin maakuntien ja ministeriöiden välisestä neuvottelusta siten, että ministeriö lopulta päättää, mikä on sallittua ostopalvelujen käyttöä.
Tästä seuraa väistämätön eri tuottamisvaihtojen välisen vertailu- ja kilpailutilanteen puuttuminen. Kun tuottamisessa on vain yksi vaihtoehto, tuottajien kannusteet palvelujen saatavuuden, laadun ja tuottavuuden kehittämiseen ovat käytännössä olemattomat.

Kyseiset lainkohdat tulee EK:n mielestä säätää voimassa olevan lainsäädännön pohjalta eli siten, että maakunta voi toteuttaa järjestämisvastuunsa tuottamalla palvelut itse, tuottamalla ne yhdessä toisen maakunnan kanssa, hankkimalla ne toiselta maakunnalta tai hankkimalla ne yksityiseltä tuottajalta. Tämä tarkoittaa myös palvelujen hankkimista koskevien rajoitteiden olennaista poistamista ja yksityisiä tuottajia koskevien vaatimusten tarkistamista.

3. Tehtyjä sopimuksia on kunnioitettava – niiden mitätöimistä koskevat pykälät on poistettava

Luonnostellun voimaanpanolain (28 §) mukaan eräät kunnilta ja kuntayhtymistä siirtyvät palvelujen hankintaa koskevat sopimuksen muuttuisivat mitättömiksi.

EK pitää tätä esitystä erittäin huonona ja katsoo sen olevan perustuslain vastainen (PeVL 33/1988 s. 1, PeVL 33(/2002 s. 3, PeVL 15/2004 s. 4-5, PeVL, 21 /2004 s. 3, PeVL 42/2006 s. 4). Ko. kohta tulee lakiluonnoksesta kokonaan poistaa.

Julkisen vallan kanssa sopimuksia tekeville kuuluu luottamuksen suoja. Lainsäädännöllä tai muillakaan toimilla laillisia sopimuksia ei tule voida mitätöidä. Julkisen vallan kanssa sopimusten tekevien on voitava luottaa siihen, että sopimuksen ehtoja mukaan lukien voimassaoloaika kunnioitetaan.
Luottamuksen suoja on tärkeää myös julkisen vallalle. Jos siihen ei luoteta sopimuskumppanina, sopimuksia julkisen vallan kanssa ei tehdä
tai niiden ehtoihin pyritään lisäämän kohtia, jotka eivät ole julkisen vallan edun mukaisia. Tämä ei koske pelkästään sote-palveluja, vaan koko elinkeinoelämää ja Suomen houkuttelevuutta toimintaympäristönä.

Kunnilla ja kuntayhtymiltä liittyviin sopimuksiin liittyy myös omaisuuden suoja. Näihin sopimuksiin liittyvät oikeudet ovat EK:n käsityksen mukaan omaisuuden suojaan kuuluvia. Siksi niitä ei voi yksipuolisesti muuttaa tavallisella lailla.

Lakiluonnoksen perustelu sopimusten mitätöinnille on hätävarjelun liioittelua. Palvelujen saatavuuden vaarantumiseen yksityisen tuottajan konkurssin tai sopimuksesta vetäytymisen perusteella voidaan varautua paljon tehokkaammilla tavoilla, kuten esimerkiksi liittämällä tätä koskevat ehdot ulkoistussopimukseen, yhteistyöllä muiden maakuntien ja toimijoiden kanssa sekä valmiudella laajentaa omaa tuotantoa.

Suomessa on aina ollut vahvana periaatteena sopimusvapaus ja luottamuksensuoja. Sopimusten taannehtiva mitätöinti rikkoisi vakavasti näitä molempia periaatteita.

Tällaisten perustuslaissa suojattujen keskeisten oikeuksien vaarantaminen ja syrjäyttäminen vaatisi vastapainoksi erittäin painavia perusteita, joita ei ole käsillä.

Esitys perustuu uhkakuvaan yksityisen palveluntuottajan mahdollisesta konkurssista ja sen vaikutuksesta maakunnan asukkaiden palveluihin. Tosiasiassa palvelujen saatavuuden vaarantuminen ei ole realistinen uhkakuva. Sopimuksia on jo päättynyt kesken sopimuskauden, mutta koskaan palvelujen saatavuus ei ole vaarantunut.

Laajoissa ulkoistuksissa resurssit, kuten tilat, laitteet, henkilöstö, jää paikan päälle järjestäjän heti käyttöön otettavaksi. Pienemmissä taas joku toinen yritys on voinut käytännössä heti ottaa toiminnan haltuunsa.

Yksityisen palveluntuottajan mahdollista konkurssia huomattavasti suurempi uhka palvelujen saatavuudelle on se, että maakunta ei pysty järjestämään palveluja riittävästi, koska sen mahdollisuudet ostaa palveluita yksityisiltä tuottajilta on sote-lakiluonnoksen myötä rajattu olemattomiin.
Myöskään uudistuksen tavoitteet julkisten terveysmenojen kustannusten kasvun hillitsemiseen eivät edellytä sopimusten taannehtivaa mitätöintiä. Päinvastoin mitätöinti olisi omiaan aiheuttamaan julkiselle toimijalle mittavat korvausvastuut ja taloudelliset menetykset.

4. Potilasdirektiivi implementoitava asianmukaisesti

EU:n potilasdirektiivin idea on vahvistaa potilaan oikeuksia ja palvelujen vapaata tarjontaa. Potilaalle on annettu mahdollisuus hakeutua hoitoon muulle kuin oman alueen julkiseen terveydenhuoltoon siten, että hänelle korvataan näiden palvelujen käytön kustannuksia. Korvaus mitoitetaan lähtökohtaisesti siten, että asiakkaan omarahoitusosuudeksi jää asiakasmaksu, jonka tämä olisi maksanut, jos olisi käyttänyt julkista terveydenhuoltoa.

Suomi on implementoinut potilasdirektiivin puutteellisesti. Direktiivin idea toteutuu vain rajat ylittävissä palvelujen hankinnassa. Yksityisten palvelujen käyttäjät ovat tämän seurauksena eri asemassa, riippuen siitä hankkivatko he palvelut kotimaasta tai toisesta EU-maasta. Tätä kohtelua voidaan pitää räikeänä yhdenvertaisuuden luokkauksena: toisilla näiden palvelujen hankinta toisesta EU-maasta on hyvinkin mahdollista ja toisilla käytännössä mahdotonta esimerkiksi pitkien etäisyyksien tai kielitaidon puutteen takia.

EU:n komission on kiinnittänyt tähän huomiota ja rikkomusmenettely on käynnissä. Se ei tule päätymään, vaan Suomen on pakko korjata asia. Suomi on vaarassa joutua asiassa tuomioistuimeen ja jos joutuu, se tulee EK:n käsityksen mukaan tuomituksi.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen yhteydessä Suomen tulee implementoida potilasdirektiivi asianmukaisella tavalla. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että kotimaasta ja toisesta EU-maasta hankitut terveyspalvelut korvataan yhdenmukaisesti siten, että palvelun hankkijan omavastuuosuudeksi jää julkisen palvelun asiakasmaksun suuruinen osuus. Ilman tätä muutosta ei sote-uudistusta Suomessa pidä tehdä. Saman liikkumisvapauden on toimittava myös Suomen sisällä.

5. Suomalaisten mahdollisuutta päästä hoitoon on parannettava hoitotakuuta kiristämällä ja palvelusetelien käyttöä laajentamalla

Yhdenvertaisuus on nykyjärjestelmästä kaukana. Kuvaava esimerkki on sairaanhoitopiirien huikeat erot erikoisairaanhoitoon pääsyajoissa. Keväällä 2020 heikoimmassa sairaanhoitopiirissä hoitoon pääsyä joutui odottamaan keskimäärin 80 päivää, kun tehokkaimmassa siihen pääsi 22 päivässä, mikä sekin on liian pitkä jonotusaika.

Palvelujen saatavuuden parantaminen edellyttää EK:n käsityksen mukaan muun muassa asiakkaan aseman vahvistamista. Valitettavasti sote-lakiluonnoksesta puuttuvat esitykset asiakkaan aseman vahvistamisesta Asiakkaan aseman vahvistamiseksi ja yhdenvertaisuuden toteuttamiseksi on säädettävä nykyistä paremmat mahdollisuudet saada palveluja määräajassa.

Tältä osin EK esittää, että lakiesitystä täydennetään kahdella kokonaisuudella:
− terveydenhuoltolaissa olevien hoidon määräaikoja lyhennetään;
ja
− asiakkaan oikeutta saada palveluseteli laajennetaan siten, että maakunnille tulee nykyistä laajempi velvollisuus tarjota asiakkaalle palveluseteli silloin, kun maakunta ei pysty järjestämään asiakkaalle laissa tarkoitettua tarpeellista hoitoa määräajassa.

Näin voidaan varmistaa, että potilaan oikeus saada tarvitsemaansa hoito riittävän ajoissa toteutuu kaikkialla Suomessa yhdenvertaisesti.